D E K L A R A C J A

Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie w charakterze członka zwyczajnego do stowarzyszenia "OTWARTA RZECZPOSPOLITA. Stowarzyszenie przeciw antysemityzmowi i ksenofobii". Deklaruję gotowość stosowania się do postanowień Statutu i decyzji władz Stowarzyszenia oraz brania udziału w pracach ORSPAK.

    Zgłaszam zainteresowanie pracami grup tematycznych:
  • Edukacja
  • Mniejszości narodowe/religijne
  • Nadzór medialny
  • Inne (prosimy o podanie jakie).............................................
    .............................................

Imię i nazwisko ............................................................

Adres (z kodem) ............................................................
............................................................
Rok urodzenia ............................................................
Zawód ............................................................
Miejsce pracy ............................................................
Fax i/lub e-mail ............................................................

data i podpis ..........................

Członek wprowadzający
Imię i nazwisko ............................................................
podpis .................................................

Decyzja Zarządu Głównego ORSPAK
..............................................................................................................................................................................
dnia...................
podpis ......................................................